医生开药量超标200倍，男性患者竟做妇科检查……医保基金的“数据防线”正变得越来越敏锐。
记者9月29日从国家医保局获悉，近日，国家医保局通过全国统一医保信息平台，精准发现并查处多起异常数据典型案例。这些案例暴露出部分医疗机构在数据管理上的漏洞，也展现出大数据时代医保监管的精准与高效。
“未知医生”开药量惊动飞检组
常规监测发现，某医生开具烟酰胺的总金额竟高于全国平均水平200余倍。这一异常数据立即触发警报，医保基金飞行检查组随即入驻调查。
真相令人啼笑皆非：该院上传住院费用数据时，开单医生姓名处未填真实姓名，而是被统一填充为“未知”。多位“未知”医生的开药量汇总后，触发了系统报警。
高龄老人“被”做辅助生殖
系统还发现了更离奇的记录：某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院则为86岁老人开展“试管内受精”。医保部门当天就派人现场核实。
结果发现，这竟是输入法惹的祸。一位医生在填写诊断时只输入“无痛”二字，误选了下拉菜单中的“无痛取卵”；另一位医生则因“肾功能衰竭”首字母与“试管内受精”相同，粗心选错了项目。
一分钟开出多份特殊药物处方
数据分析发现，某医生曾在一分钟内为不同患者开具多份司美格鲁肽处方。飞检组进驻后发现，这背后竟是一起有组织的骗保行为。
某医药代表收集数十张社保卡，该医生明知其冒名就医，仍长期配合开具虚假处方，声称这些“患者”患有糖尿病且二甲双胍疗效不佳，需要改用司美格鲁肽。
男性患者竟做妇科检查
系统还发现，某医院有百余名男性患者出现了宫腔镜使用费的结算记录，触发了性别与诊疗项目的逻辑矛盾预警。
调查发现，问题出在编码对应错误——医院误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”混淆，导致在数据层面生成了“男性患者接受宫腔镜检查”的异常记录。
筑牢医保数据质量防线
这些案例揭示出，部分医疗机构在最基础的数据质量管理上仍存在短板。数据质量稍有偏差，就会自动触发医保警报，引发飞行检查，最终造成监管和管理成本的双重浪费。
医疗机构作为数据质量第一责任人，必须强化数据上传前的审核把关。医保部门也将完善智能监控与交叉校验机制，共同守护群众的“看病钱”“救命钱”。
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